Como Escrever Um relatório médico

Desde os médicos têm de manter o controle de tanta informação vital para tão muitos pacientes diferentes, boa documentação é fundamental. Documentação previne danos ao paciente e processos judiciais contra médicos. Ele fornece profissionais de saúde com um meio de se comunicar uns com os outros em informações importantes sobre a saúde de seus pacientes. Um método de manter uma boa documentação é usar o formato "Soap". "S" para "subjectivo", "O" para "objectivo", "A" para "avaliação", e "P" para o "plano".

Descreva o problema em palavras do próprio paciente (subjetivo). Descreva a queixa do paciente e incluem quaisquer outras queixas associadas. Se esta é sua primeira vez vendo um paciente, uma história médica completa e avaliação física pode ser apropriado.
Grave seus dados objetivos. Isso pode incluir sinais vitais, resultados de laboratório, ou descobertas encontrados durante a avaliação física.
Faça uma avaliação do problema médico. Este é o diagnóstico médico que você formular após considerar todas as informações que você tem sobre o problema do paciente.
Planeie a sua intervenção. Isto é o que você pretende fazer sobre o problema médico, que pode incluir nenhum tratamento, espera vigilante, mais testes, medicamentos, terapias ou cirurgias.

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