O formato SOAP é uma maneira para os profissionais médicos para fornecer uma documentação clara e concisa do cuidado do cliente. Ele é usado por uma variedade de fornecedores, incluindo médicos, enfermeiros, paramédicos e profissionais de saúde mental. formato SOAP é destinado a examinar bem-estar e progresso do paciente de várias perspectivas, em última análise, fornecendo-lhe o melhor atendimento possível.
Conteúdo
Conte a história a partir da perspectiva do paciente. Quem é ele? Como ele pode ser melhor descrito em sua condição atual?
Nota principal queixa do paciente. Durante esta etapa, você deve detalhar a forma como o paciente se descreve como sentimento. Não deixar nada de fora, como tudo pode ser importante.
Lista queixa específica do paciente. Será que ele surgir subitamente ou se há sinais de alerta? ele foi ferido? Se sim, como e quando? Onde ele estava quando isso aconteceu? Descobrir se havia algo feito no momento da lesão ou incidente para melhorar ou mudar seus sintomas.
Incluir histórico médico do paciente. Isto é importante porque um evento aparentemente não relacionados pode levar a outra. Se a sua queixa principal, por exemplo, é a depressão, um traumatismo craniano ou luta anterior com a depressão é pertinente.
Liste quaisquer medicamentos que esteja a tomar ou tenha apenas pararam de tomar.
Dê sua perspectiva. Qual foi sua primeira impressão do paciente? Será que ele parece alerta e capaz de responder a perguntas? Será que a história faz sentido para você? Se você estivesse em cena, qual foi sua impressão do incidente?
Postar uma contabilidade exata de seus sinais vitais, ou no caso de uma consulta mental, uma prestação de contas de sua atual condição mental.
Liste qualquer coisa descobertos durante o exame físico, se a queixa é de natureza física. Se a queixa no de natureza mental, anote tudo o que você encontrar sobre passar o tempo com o paciente.
Publicar quaisquer observações gerais que você tem, tais como o comportamento do paciente, o comportamento e as condições de qualquer um que vem com ele, como ele está vestido, ou se ele parece estar sob a influência de drogas ou álcool.
Determine as suas conclusões com base na sua reunião inicial com este paciente.
Liste a sua provável diagnóstico e alternativas que possam ter ocorrido a você.
Sintetizar a informação objectiva e subjectiva em relação ao paciente, mantendo-lo breve.
Desenvolver um plano de ação. O que você acredita que precisa ser o próximo passo tomado em seu tratamento?
Assist na próxima etapa. Se for necessário, encaminhá-lo a um especialista ou agendar uma consulta de acompanhamento.
Projetar a abordagem que você vai usar para lidar com este paciente e lista de por que você escolheu esse caminho.
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