Quatro dos componentes básicos de um Health Record Acute Care

Os registros de admissão conter todas as informações pertinentes sobre o paciente e inclua o nome do médico, endereço do paciente, data de nascimento, consentimentos para tratamento e procedimentos, dados de seguro, número de segurança social, informações da família e números de telefone. Haverá também instruções específicas sobre ressuscitação, um Living Will, poder-de documentos advocatícios e todas as informações específicas sobre parentes para ser contactado em caso de emergência. Se o paciente é um dador de órgãos, que haverá documentos e instruções adicionais.

A história e física deve ser preenchido pelo médico ou seu designado dentro de um prazo específico. Ele irá conter informação e achados físicos sobre doenças e lesões do passado, e a condição específica que levou o paciente para o hospital.

Os médicos podem dar ordens para admissão e tratamento antes de o paciente chega ao hospital. Tratamento não pode começar sem ordens do médico. Estas ordens podem ser dadas por telefone para uma enfermeira, mas o médico deve rever e assiná-los dentro de um tempo designado. ordens Todos os médicos devem ser por escrito e assinado. Se uma enfermeira leva uma ordem verbal do médico, ele deve ser escrito no registro ordens do médico, revisado e assinado como com pedidos por telefone. Os médicos, por vezes, dar ordens diretas para fisioterapeutas, mas eles devem ser incorporados prontuário do paciente e assinado pelo médico prescritor.

As notas de progresso são um registo contínuo dos tratamentos previstos e iniciadas, e a resposta do paciente para cada terapia. Ele inclui um plano contínuo de cuidados. Quando um especialista é consultado, ele pode enviar um relatório completo de suas descobertas mais tarde, mas a visita de consulta está documentada nas notas de progresso. cuidados especiais em curso, tais como oncologia, está documentado com sugestões de tratamento. Cirurgiões, anestesistas e especialistas documento ver o paciente.

Os enfermeiros de cuidados para o dia-a-dia do paciente e monitorar o progresso ou declínio. Eles documentam isso e as suas observações em “Notas Enfermeiras” os ou notas de progresso de enfermagem. Esses registros são mantidos pela equipe de enfermagem licenciado. os sinais vitais do paciente, tais como registros de pressão arterial, são mantidos em formulários separados por enfermeiros e pessoal auxiliar sem licença. Os documentos registro de medicamentos cada dose da medicação dada pelos enfermeiros. A folha de fluidos fluxo parentérica registra todos os fluidos intravenosos e administrado subcutâneas. pessoal de enfermagem licenciado mantém esses registros.

O registro contém descobertas todos radiológicos, relatórios de laboratório, consultas cirúrgicas e relatórios operacionais, achados patológicos, consultas especiais e cuidados especiais como a medicina nuclear ou intervenções psiquiátricas ou observações. Ele contém os registros de todos os cuidados e os resultados dos procedimentos de diagnóstico. Um resumo de descarga é preparado que descreve condição, o tratamento, o progresso e prognóstico.