Como escrever fala e idioma Soap Notes

Digite suas notas sabão ou escrever de forma legível. As notas são frequentemente enviados para as companhias de seguros junto com a conta de serviços prestados. Incluir o nome do paciente, número do prontuário ea data de serviço no início de cada nota. Use apenas tinta preta ao documentar a mão. Desenhar uma única linha através de erros, escreva a palavra "erro" e inicial.

Comece cada seção da nota com a letra correspondente da sigla SOAP. Comece com "S" e documentar observações subjetivas do paciente em primeiro lugar. Incluem sintomas do paciente, se eles estão melhorando ou piorando e qualquer outra informação oferecida pelo paciente ou sua família que é relevante para as metas de terapia da fala. "A esposa do paciente acompanhado paciente à terapia hoje. Ela afirma que ele está começando a responder verbalmente `sim` ou `não` quando ela lhe pede uma pergunta," é um exemplo de uma nota subjetiva.

Escreva a seção "O" da nota seguinte. Inclua todas as informações objetivas - intervenções que foram executadas, medidas tomadas e os resultados dos testes. "Exercícios correspondentes foram concluídas com 80 por cento de precisão. Atividades de identificação orais foram realizadas utilizando imagens de objetos comuns," é um exemplo de uma nota objetiva.

Documentar a secção "A" da nota incluindo a resposta do paciente ao tratamento entregues naquele dia. Comente sobre o progresso do paciente ou a falta de avanços relacionados com os objectivos estabelecidos na avaliação inicial. Escrever novas metas ou mudanças nas metas existentes nesta seção também. "Paciente está progredindo com suas habilidades de linguagem receptiva e expressiva e é capaz de se comunicar apropriado `sim` e `não` respostas às questões básicas," é um exemplo de uma nota de avaliação.

Planejar intervenções terapêuticas futuras e documentá-los na secção "P" da nota. Tratar a duração e frequência do tratamento também. Um exemplo de uma nota de planejamento seria: "Continuar a terapia da fala duas vezes por semana para melhorar as competências linguísticas e de comunicação. Progresso do programa de exercícios em casa próxima visita do paciente."