Como documentar uma avaliação física

A avaliação física é feito em um consultório médico ou hospital ou como parte de uma visita anual ou quando alguém entra no hospital com um problema de saúde. Enquanto cada hospital ou consultório médico pode ter suas próprias cartas ou listas de coisas para cobrir, existem algumas coisas que você deve documentar quando concluir a avaliação física.

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Obter o nome do paciente para o formulário de avaliação física. Certifique-se de incluir a data. Dependendo de seus procedimentos, você também pode precisar de informações de endereço e de seguro do paciente.

Reúna os sinais vitais do paciente. Inclua sua pressão sanguínea, batimentos cardíacos por minuto, altura e peso.

Observe quaisquer anormalidades que podem precisar de atenção extra.

Pergunte o que traz o paciente para o hospital ou consultório. Se o paciente se queixa de dor, pergunte onde a dor está localizada.

Pergunte quanto tempo a dor dura e quantas vezes ele ocorre. Reunir o máximo de informações sobre a dor quanto possível, tais como o tipo de dor (afiada, maçante, dor ou queima) e quão intensa ela é.

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Pergunte ao paciente se ele está ciente do que desencadeia a dor e como ele pode aliviá-la, se possível. Isto pode ajudar a identificar onde vem a dor de, tais como saques, inquietação, tensões musculares esqueléticas, náuseas, stress ou fraqueza, por exemplo.

Faz qualquer outra pergunta que formulário de avaliação de ingestão ou física do seu escritório pode exigir. Por exemplo, se a clínica se concentre nos pés, pode haver dúvidas ou preocupações que precisam ser tratados específicos.

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Faça uma cópia da avaliação física, e colocá-lo no arquivo do paciente. Se houver anormalidades ou sintomas que precisam ser tratadas imediatamente, contacte o médico que está no comando ou no dever de informá-la sobre os sintomas do paciente.