Como Escrever um Relatório de consulta médica

Preencher o cabeçalho do relatório ou os elementos de endereço em uma carta. Estes irão identificar a consulta médica, o médico assistente, a data em que a consulta foi realizada e as informações de identificação do paciente.

Comece o relatório ou corpo da carta com os títulos "Identificação do paciente" e "motivo de encaminhamento" ou com um parágrafo introdutório dar esta informação. Por exemplo, "O paciente é uma mulher diabética de 32 anos de idade, encaminhado para a falta de ar."

Delinear a história do paciente. Use vários títulos, como "História da doença atual", "Passado História da Medicina", "História Surgical Passado", "Medicamentos", "Alergias", "História da Família", "História Social" e "Review of Systems." Sob "Review of Systems," lista mais subtítulos de sistemas do corpo (por exemplo, orelhas olhos--general, nariz e endócrinas garganta- respiratory- Cardíaco gastrointestinal-) e quaisquer sintomas pertinentes o paciente está experimentando para cada sistema.

Descreva exame do paciente sob o título "Exame Físico". Subtítulos nesta secção podem incluir, "Aparência Geral", "cabeça, olhos, ouvidos, nariz e garganta", "Pescoço", "Lungs", "Coração", "Abdomen", "Extremidades", "Skin", " neurológica" e quaisquer outros que possam ser pertinentes. A subposição pertencente a especialidade do consultor provavelmente será mais detalhado do que os outros. Um médico também pode optar por deixar de fora a informação que não é pertinente para a consulta. Por exemplo, um ortopedista consultado para uma possível fratura na perna pode não incluir um exame de ouvido em sua avaliação do paciente.

Descreva quaisquer resultados de testes pertinentes disponíveis para revisão com os títulos "estudos de laboratório" e "estudos de diagnóstico." Isso pode incluir a listagem de valores de teste específicas e se esses valores estão dentro dos limites normais. Pode também incluir resultados de qualquer imagem já realizados, como raios X ou ressonância magnética.

Use o título "Avaliação" ou "impressão" de expressar uma opinião profissional da condição do paciente com base nos estudos de história, exame físico e de laboratório. opinião profissional do consultor será em relação à sua especialidade, tendo em consideração outras condições o paciente possa ter. Um consultor pode listar um diagnóstico provável ou vários diagnósticos possíveis. Por exemplo, um alergista consultoria pode precisar de considerar se erupção cutânea de um paciente não é causada por uma alergia alimentar, mas por uma condição da pele subjacente.

Explicar os passos necessários para resolver a condição do paciente com o "Plano" posição ou "Recomendações". No exemplo no Passo 6, o alergista pode ordenar, ou recomendar a ordem, o teste de sensibilidade alimento médico assistente ou pode sugerir um outro encaminhamento para um dermatologista. Esta seção deve indicar se quaisquer consultas de seguimento são necessários com o médico de consultoria.

Concluir o relatório da consulta ou carta com uma frase ou parágrafo que, graças ao médico assistente para envolvendo a consulta médica nos cuidados do paciente. informações de contato também deve ser dada na seção, se necessário. Se o relatório for uma consulta no ambulatório, o consultor deve indicar se ela vai continuar a seguir o paciente juntamente com o médico assistente.