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Como escrever um Therapy sabão Nota

notas de SOAP fornecer prestadores de cuidados de saúde maneiras eficientes e eficazes para documentar suas observações subjetivas de pacientes que tratam, medidas objetivas de sinais dos pacientes vital e outras características físicas e mentais, avaliações de como os pacientes responderam a tratamentos anteriores, e os planos para a terapia em curso.

Coisas que você precisa

  • Observações feitas durante o encontro com o paciente
  • Registos de medições realizadas durante o encontro com o paciente
  • os resultados dos testes de laboratório
  • Objectivos para tratamento

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    Incluir o nome do paciente, o seu nome e a data e hora do encontro, na parte superior de cada nota SOAP. Esta informação é essencial para o depósito, a comprovação do atendimento às seguradoras, e acompanhamento de resultados terapêuticos ao longo do tempo.

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    Anote suas impressões iniciais do paciente. Este é o "S", ou subjetiva, parte da nota SOAP. As declarações contidas nesta seção da nota de SOAP pode ler, "Sally estava respirando bem e disse que ela estava andando uma milha a cada dia" ou "erupção de John não mostrou em seu rosto."

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    Grave todas as características medidas do paciente. Se você medi-lo, anotá-la. Peso, pressão arterial, painéis de sangue, os resultados dos testes físicos e mentais, etc. e etc. ficar gravado nesta "O" - objetivo - seção da nota SOAP.



  • Avaliar o estado do paciente. Na seção de Avaliação da nota SOAP, escreva a sua opinião de que suas observações subjetivas e objetivas indicam sobre um paciente. Se a pressão arterial de Jim caiu 20 e 10 pontos em três meses, e peso diminuiu 30 libras, você poderia escrever: "Jim tem abraçar mudanças de dieta e exercício diário."



  • Delinear os próximos passos e metas fundamentais para resultados terapêuticos. Se o objetivo final é para limpar uma infecção bacteriana de lings de Jane, mas ela não está respondendo a monoterapia clindamicina, a seção Plano da nota de SOAP pode ler, "Adicionar quinolonas."

  • Incluir outras informações que possam ser relevantes para a saúde ou de cuidados do paciente. Por exemplo, se o marido de uma mulher idosa faleceu recentemente, você pode incluir um lembrete para perguntar sobre a mulher sobre seu humor durante sua próxima checkup porque a depressão pode levar a pobres resultados do tratamento. Em outro exemplo, se um homem recebe entre nomeação visitas casa de saúde recebe um novo enfermeira, você pode querer fazer uma nota para perguntar como ele gosta da nova enfermeira da próxima vez que você vê-lo.

  • Comente notas SABÃO anteriores antes de sua próxima visita com um paciente. Revendo notas de SOAP anteriores irá melhorar a qualidade de um encontro com o paciente e orientá-lo na coleta de dados do paciente semelhante à que já gravado. Tomados em conjunto, todas as notas de SOAP de um paciente deve constituir uma história completa de cuidados de um paciente.

dicas avisos

  • Documentar cada encontro paciente.
  • Clink nos links abaixo para obter modelos de notas livre de sabão e amostras.
  • Incluindo declarações muito curtas e abreviaturas em cada seção é bom, mas outras pessoas devem ser capazes de interpretar a sua taquigrafia.
  • Não seja tímido sobre compartilhar o conteúdo de notas SOAP com pacientes. Os pacientes quase sempre vai gostar de saber que você está mantendo registros detalhados de seus cuidados e estabelecer metas positivas para eles.
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