Como escrever notas de enfermagem em formato SABÃO

Peça ao paciente: “Você está com dor?” Observações subjetivas são os comentários que o paciente tenha dito a si mesma, na maioria das vezes em resposta à sua pergunta. perguntas adicionais que você pode fazer incluem você está enjoado, vómitos, tem uma dor de cabeça, você está urinando, caminhar, como você se sente, qualquer dor no peito ou aperto no peito? Todas essas questões são subjetivas e deve notar-se como tal. “Estados do paciente que ela não está com dor, urinar frequentemente, tem uma leve dor de cabeça e não tem apetite.”

Fazer comentários objetivos que você observa para ser verdade, como "paciente está alerta e descansando confortavelmente". Registro respiração sounds- ouvir os pulmões do paciente e traçar o que você hear- “chiado fraco no lobo superior direito, pulmão esquerdo claro." Tome e traçar saturação de temperatura corporal, pressão sanguínea e oxigênio do paciente, por exemplo, “Temp é 98,6, BP é 120/89, POX, oximetria de pulso ou o nível de oxigénio, é de 98 por cento, de pulso 78.”

Avaliar atual condição do paciente e determinar um diagnóstico. Uma avaliação também implica quaisquer sintomas novos ou em desenvolvimento ou resposta anterior ao tratamento. Incluir se a condição é aguda, crônica ou recorrente. Por exemplo, “os sintomas agudos de asma do paciente tem paciente subsided- não precisa mais tratamentos Q4 respirando.”

Detalhe o curso de ação com base em suas observações subjetivas e objetivas e da avaliação através do plano de cuidados, na maioria das vezes estabelecido pelo médico do paciente. Por exemplo, “Paciente pode ser descarregada com Albuterol inalador de dose medida com encaminhamento para clínica de asma gestão, acompanhamento em 10 dias.”