Como escrever uma enfermeira SABÃO Nota

O propósito de uma nota SOAP é a organizar as informações sobre o paciente de uma maneira concisa, clara. notas SOAP são feitos para comunicar os resultados sobre o paciente para outros enfermeiros e profissionais de saúde. A enfermeira deve usar apenas abreviaturas padronizadas, e se escrever à mão, deve assegurar a sua escrita é clara e legível.

Enfermeiras que usam documentação eletrônica deve seguir o modelo ou outra estrutura organizacional no software. Alguns sistemas de registos médicos electrónicos fornecer uma lista de verificação dos resultados de usar na construção da nota SOAP. Uma nota de SOAP deve ser detalhado o suficiente para fornecer um quadro preciso, mas por outro lado deve ser o mais breve possível. Algumas organizações podem ter orientações específicas sobre notas SOAP e onde eles são usados ​​no registro médico.

Antes que a enfermeira pode escrever uma nota SOAP, ela deve conduzir um exame físico do paciente e fazer perguntas destinadas a provocar o estado emocional do paciente, o conhecimento de sua condição e outras informações. Em alguns casos - como home care - o exame inclui o ambiente do paciente. Os sinais vitais, tais como a pressão sanguínea, a temperatura, o pulso e a respiração, são importantes para a nota SOAP. Outros dados também pode ser incluído-se um paciente está na monitorização cardíaca, por exemplo, a enfermeira pode incluir o ritmo cardíaco. Durante o exame, a enfermeira leva o paciente para, por exemplo, descrevem a sua dor e avaliar a sua intensidade.

Muitos pacientes têm vários problemas a enfermeira deve abordar. Esta tarefa é mais fácil se a enfermeira usa os problemas para estruturar a nota SOAP. Por exemplo, um paciente pode ter doença cardíaca, diabetes, ansiedade severa e uma ferida cirúrgica. A enfermeira iria dividir cada seção da nota de SOAP de acordo com estas questões importantes, e abordar cada um em um parágrafo. Por exemplo, sob "doença cardíaca," ela iria incluir informações sobre o ritmo de pulso, pressão arterial e freqüência cardíaca do paciente, e se a dor no peito paciente relata. Ela iria notar também exames laboratoriais relevantes para doenças cardíacas. Se ela identificou uma necessidade de educação ou informação que deve ser comunicada ao médico do paciente, esses itens seriam incluídos em sua avaliação e planejar bem.

o seção de avaliação de uma nota SOAP é exatamente o que parece: a enfermeira documenta sua avaliação do estado físico e emocional do paciente. Por exemplo, a sua nota de SOAP pode afirmar, “bordas da ferida levemente avermelhados - paciente em risco de infecção. Pt. muito chorosa quando se fala sobre a possibilidade de não ser capaz de ir para casa -. medo da dependência”A segunda seção em cada frase é um diagnóstico de enfermagem.

No seção de plano de uma nota SOAP, a enfermeira documenta as ações que tomou ou vai tomar. Por exemplo: “Continue a monitorar ferida cirúrgica. Forneceu apoio emocional e paciente encorajados a falar sobre medos. Os serviços sociais de referência para discutir reabilitação ou outras opções para descarga.”Note que as notas de SOAP deve ser sempre assinado pelo escritor.