Qual é a diferença entre preauthorization & Pre Insurance Certificação?

A exigência de pré-autorização significa que a companhia de seguros não vai pagar por um serviço a menos que o provedor (um médico ou hospital, geralmente) obtém permissão para prestar o serviço. Às vezes, essa permissão é para garantir que o paciente tem de dólares de benefícios restantes (por exemplo, um contribuinte pode limitar o paciente a 12 visitas quiroprático em um ano civil), outras vezes é para garantir que um determinado tipo de serviço é elegível para pagamento ao abrigo do contrato do paciente. A autorização pode ser concedida com efeitos retroactivos - por exemplo, um paciente ou hospital pode ter uma janela de 24 horas para notificar um pagador depois de receber atendimento de emergência.

A exigência de pré-certificação significa que um contribuinte deve revisar a necessidade médica de um serviço proposto e fornecer um número de certificação antes de um pedido será pago. Isso é muitas vezes acontece com cirurgias eletivas - um médico ou enfermeira com o devedor deve rever a ordem de um médico eo registro médico concordar que um procedimento proposto é clinicamente apropriado.

Em geral, um provedor entrará em contato com o devedor para obter as aprovações necessárias. Este é transmitido sob a forma de um número de autorização ou de certificação, o qual está ligado a um pedido. Normalmente, o paciente não está envolvido no processo.

Se o fornecedor não consegue obter o apuramento financeiro necessário, antes de prestação de serviços, em seguida, o devedor pode negar alguns ou todos a reivindicação. Na maioria dos casos, o paciente não é financeiramente responsável pela diferença. O provedor normalmente tem o direito, dentro de um contrato com o devedor ou pela legislação de seguros do Estado, para apelar a negação através de vários níveis, incluindo um juiz de direito administrativo.

Se um paciente não fornecer informação precisa e oportuna para o devedor ou o fornecedor sobre sua cobertura de seguro ou condição médica, o paciente pode ser responsabilizada por quaisquer encargos suportados pelo prestador ou indevidamente reembolsados ​​pelo pagador. Por vezes, o pagador vai determinar que o paciente tem um benefício parcial financeira - por exemplo, que uma cirurgia electiva de plástico é coberto a 80 por cento, com os 20 por cento restantes a pagar pelo paciente.